События в
онкологии

Часть I » Часть II » Часть III

Конференция "Опухоли половых органов у мужчин"

Часть II

Доклад был завершен демонстрацией видеосюжета, иллюстрирующего технику выполнения нервосберегающей РПЭ, с комментариями профессора В.Б.Матвеева

Затем с очередным докладом выступил профессор Б.Я.АЛЕКСЕЕВ, рассмотревший проблему радикальной простатэктомии при местнораспространенном раке предстательной железы с расширенной тазовой ЛАЭ. Борис Яковлевич заострил внимание присутствующих на особенностях проведения расширенной тазовой ЛАЭ при стадии Т3а.

В ряде исследований (Steinberg et al., 1987; Hun et al., 2001; Bader et al., 2003) было показано, что безметастатическая выживаемость после РПЭ у больных pN+ достигает: 5-летняя 83%, а 10-летняя 60%.

В 2005 году были опубликованы данные сразу двух исследований, касающихся изучения эффективности РПЭ при N+ в зависимости от числа метастазов. Так, Daneshmand et al. было показано, что 10-летняя безметастатическая выживаемость при обнаружении < 2 метастатических лимфоузлов составляет 73%, а при более или равно 5 метастатических лимфоузлов – 49%; поражение более 20% лимфоузлов приводит к резкому увеличению риска прогрессии. Palapatti G. показал, что 5-летняя безрецидивная (с контролем по ПСА) выживаемость при поражении < 15% метастатических лимфоузлов составляет 52%, а при > 15% метастатических лимфоузлов – 26,5%.

На сегодня позиция ведущих европейских клиник в отношении пациентов среднего и высокого риска сводится к необходимости выполнения расширенной лимфодиссекции. В связи с этим профессор Алексеев привел данные за и против проведения расширенной ТЛАЭ. Так, по данным Heidenreich et al., 2004; Bader et al., 2004, в пользу расширенной лимфодиссекции свидетельствуют: увеличение числа удаленных ЛУ до 21-28; увеличение частоты выявления лимфогенных метастазов до 23-26%; выявление метастазов в ЛУ за пределами границ стандартной ТЛАЭ (42-59%), а также небольшая частота осложнений (2-8,7%).

С другой стороны, Clark et al., 2003; Briganti et al., 2006, считают, что не получено различий в частоте выявления метастазов в ЛУ при стандартной и расширенной ТЛАЭ, и что расширенная ТЛАЭ приводит к большему числу осложнений (19,8% vs 8,2%).

Профессор Алексеев привел результаты ретроспективного анализа выполненных в клинике МНИОИ более 150 операций РПЭ с точки зрения числа удаленных лимфатических узлов и лимфогенных метастазов при стандартной и расширенно ТЛАЭ. Оказалось, что при проведении стандартной ТЛАЭ число удаленных ЛУ составляло 3-26 (11,6 ± 4,6), а метастазов – 14 (8,6%); при проведении расширенной ТЛАЭ эти показатели были соответственно 7-33 (17,7 ± 7) и 10 (19,6%) (р = 0,2). Локализация метастазов только внутри зон стандартной ТЛАЭ составила 20%, только вне зон стандартной ТЛАЭ – 30%, а в 50% случаев они выявлялись и внутри и вне этих зон.

Докладчик привел данные исследователей о влиянии объема ТЛАЭ на выживаемость. Так, было показано снижение риска прогрессирования РПЖ на 10,5% у больных pN0 с числом ЛУ > 15 vs < 5 (Bader et al., 2004); увеличение на 33% безрецидивной выживаемости больных с < 15% метастатических ЛУ при расширенной ТЛАЭ (Allaf et al., 2004); увеличение числа удаленных ЛУ коррелирует с ростом безрецидивной выживаемости у больных с pN0 (Masterson et al., 2006); удаление более 10 ЛУ снижает риск смерти от РПЖ у больных с pN0 (Joslyn et al., 2006).

Мультивариантный анализ влияния послеоперационных факторов прогноза на безрецидивную выживаемость показал, что наибольшей статистической значимостью обладают такие параметры, как степень дифференцировки опухоли и наличие метастазов в ЛУ. Докладчик отметил, что в настоящее время в клинике МНИОИ практически всем пациентам проводится определение сторожевых лимфатических узлов при помощи метода лимфосцинтиграфии.

В докладе был продемонстрирован видеофрагмент лапароскопической лимфодиссекции с комментариями профессора Алексеева.

С докладом об особенностях выполнения промежностной радикальной простатэктомии выступил д.м.н., начальник клиники и кафедры урологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова С.Б.ПЕТРОВ.

Сергей Борисович отметил, что история промежностной РПЭ достаточно давняя. Еще в 1867 году Т.Бильрот впервые выполнил и описал технику простатэктомии при раке предстательной железы. В 1905 году Г.Янг предложил усовершенствованную технику промежностной РПЭ с использованием двухлопастного ретрактора. В 1939 г. Е.Белт предложил подсфинктерный доступ при ПрРПЭ. До конца 70-х гг. ХХ века промежностная простатэктомия оставалась методом выбора при лечении больных с локализованным раком ПЖ.

Однако развивались и альтернативные методы РПЭ. Так, в 1947 году Миллин описал технику позадилонной РПЭ, достоинством которой явилась возможность из одного разреза одномоментно выполнять и РПЭ, и лимфодиссекцию. Это сделало данную технику весьма распространенной и популярной вплоть до 90-х гг. прошлого века.

Существенный вклад в разработку техники как ПрРПЭ, так и ПлРПЭ, внесли работы П.Уолша. Техника ПрРПЭ подвергалась модификации, в частности В.Велдоном и Ф.Тэвелом. Тем не менее, наиболее значимым фактором, определившим прогресс промежностной РПЭ, явились работы У.Шустера, в 1991 году описавшего технику лапароскопической тазовой лимфодиссекции, что позволило из малоинвазивного доступа убирать лимфоузлы и эффективно проводить стадирование.

Эти работы продолжаются и в настоящее время. Так, в 2003 году были опубликованы работы японских коллег, предложивших для лимфодиссекции промежностный доступ. На взгляд С.Б.Петрова, техника этой операции несколько сложновата, тем не менее, ее уже используют и в Европе, и в России. Докладчик отметил, что сегодня ПрРПЭ переживает этап ренессанса, тем не менее, подавляющее большинство таких операций выполняется в Европе.

Более широкому внедрению ПрРПЭ способствовало появление таблиц Партина. При локализованном РПЖ (Т1-Т2), уровне ПСА в «серой зоне» (4-10 нг/мл), сумме Gleason не более 6 частота метастазирования в лимфоузлы не превышает 2%, что позволяет этой категории больных не выполнять лапароскопическую ЛАЭ и сразу выполнять ПрРПЭ.

Преимущества радикальной промежностной простатэктомии заключаются в том, что она: обеспечивает «анатомическое» выделение ПЖ; требует срока госпитализации 3-5 суток; избавляет пациента от травматичного абдоминального доступа и дренирования таза; может сочетаться с малоинвазивной лапароскопической ЛАЭ; обеспечивает лучшую визуализацию при создании везико-уретрального анастомоза; сопровождается меньшей кровопотерей, а значит и меньшим объемом гемотрансфузий.

Профессор Петров сформулировал показания к ПрРПЭ, к числу которых относятся: гистологически подтвержденный локализованный рак ПЖ (Т1-Т2); ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет; отсутствие противопоказания к хирургическому лечению. ПрРПЭ целесообразнее при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости, при ожирении больного, при соответствующем опыте хирурга.

Абсолютными противопоказаниями к промежностной простатэктомии являются невозможность укладки пациента в позу для литотомии и тяжелая сопутствующая патология. К числу относительных противопоказаний относятся наличие в анамнезе открытых операций на тазовых органах и промежности; большой объем предстательной железы (более 100 мл), узкий таз при относительно большом объеме железы.

Предоперационная подготовка включает в себя: пробную укладку в позицию для литотомии (бедра пациента, уложенного на спину, должны быть практически параллельны операционному столу); подготовку кишечника (диета, очистительные клизмы, введение на операционном столе per rectum 50 мл раствора Бетадина); введение антибиотиков и профилактику тромбоэмболических осложнений (эластичное бинтование ног, гепаринизация).

Применяются доступы по Янгу или по Белту, дугообразный кожный разрез должен находится выше седалищных бугров с целью исключения возможности нарушения иннервации анального сфинктера и недержания кала в послеоперационном периоде. Далее производится рассечение сухожильного центра промежности, латеральная препаровка m. levator ani, поперечное рассечение ректоуретральных мышц, рассечение фасции Dennonvillier над апексом ПЖ с учетом нервосберегающей или расширенной техники.

Далее с помощью ретрактора производится выделение и лигирование ножек ПЖ, затем выделение и пересечение уретры на 3 мм дистальнее апекса ПЖ, отсеченная часть уретры направляется на экспресс-биопсию на предмет исключения наличия «+» хирургического края. Накладываются швы на переднюю стенку уретры, изогнутый ретрактор меняется на прямой, ПЖ переводится вниз, затем с помощью тупфера или пальца производится выделение предстательной железы. При аккуратном выполнении этих манипуляций кровотечение не бывает значительным, что избавляет от необходимости последующих трансфузий.

После введения в мочевой пузырь изогнутого диссектора находится край сшивки мочевого пузыря и край ПЖ и при помощи держалки проводится подтягивание ПЖ в рану, и сразу за краем держалки рассекается стенка мочевого пузыря. После отсечения ПЖ выделяются и пересекаются семенные пузырьки и оставшиеся части ножки.

После удаления ПЖ выполняется анастомоз. Докладчик отметил, что явным преимуществом данного доступа по сравнению с позадилонным является прекрасная визуализация области уретровезикального анастомоза. Устанавливается дренаж, рана послойно ушивается. В зависимости от объема отделяемого по дренажу он удаляется на 2-3-й день. Пациент начинает ходить с первого же дня, а на 3-4-е сутки может быть выписан.

В послеоперационный период показаны жидкая пища, ранняя активизация, исключается длительное сидение. На 2-3-е сутки удаляется дренаж, а на 10-14-е сутки – уретральный катетер (в случае выполнения непрерывного уретровезикального анастомоза – через 7 дней).

Профессор Петров привел сравнительные литературные данные о частоте осложнений после ПрРПЭ и ПлРПЭ (таблица)

Таблица: Частота осложнений после ПрРПЭ и ПлРПЭ (%)
Осложнения ПрРПЭ ПлРПЭ
Интраоперационные
Повреждение прямой кишки 1-4 0,6-2,9
Повреждение мочеточника 0,05-0,3
Повреждение сосудов таза менее 1 1.1
Средняя кровопотеря 565-600 мл 844-1200 мл
Послеоперационные
Стриктура везико-уретрального анастомоза 2 7.1
Лимфоцеле 1.3 1,1-4,5
Недержание мочи (стрессовое) 2 5-17
ЭД (при нервосберегающей операции) 30 32
Частота позитивных хирургических краев
Апекс 7 58
Шейка мочевого пузыря 45 19
Задне-латеральный 16 40

Было подчеркнуто, что риск опухолевой прогрессии значительно выше при апикальном позитивном хирургической крае. По данным различных авторов, сравнение ПрРПЭ и ПлРПЭ по частоте позитивных хирургических краев и уровню биохимических рецидивов не показывает достоверных различий.

Докладчик привел данные об опыте клиники ВМА (2006 г.), начитывающем 15 операций ПрРПЭ+ ЛТЛАЭ, в т.ч. у 5 пациентов с ПСА > 10 нг/мл (таблица).

Таблица: Опыт клиники ВМА
Проанализированные показатели ПрРПЭ ПлРПЭ
Среднее время операции, ч. 2.5 3
Средний срок госпитализации, сут. 10 12
Повреждения прямой кишки 1 из 15 3 из 332
Средняя кровопотеря, мл 580 670

Хотя по этим данным, среднее время операций ненамного отличается, в лучших европейских клиниках при РПЭ оно не превышает 1,5 часа, что делает этот метод весьма популярным и конкурирующим с лапароскопическими.

Таким образом, при выборе варианта хирургической тактики – ПрРПЭ или ПлРПЭ – следует учитывать, главным образом, объем ПЖ и опыт хирурга.

Далее слово было предоставлено доктору медицины А.БАХМАНУ из Университетской клиники Базеля, который в своем совместном с доктором медицины Ю. ЦУМБЕ из Леверкузена представил своим российским коллегам особенности выполнения лапароскопической РПЭ.

Как справедливо заметил в начале своего выступления доктор Александр Бахман, трудно поверить, что лапароскопические методы впервые были внедрены в эту области хирургии всего лишь 9 лет назад. На протяжении всего этого периода ведутся дискуссии о преимуществах и недостатках этого метода малоинвазивной техники, как и относительно преимуществ и недостатков ПрРПЭ. Тем не менее, работа ведущих клиник свидетельствует о возможности достижения стабильно высоких результатов при использовании этих техник.

Таким образом, при том, что открытая РПЭ сегодня считается стандартом лечения РПЖ, различные альтернативные методики имеют полное право на жизнь. РПЭ сегодня принято разделять на открытую, промежностную и эндоскопическую. Последняя в свою очередь подразделяется на лапароскопическую, трансперитонеальную и экстраперитонеальную. В последнее время немало разговоров о технике да Винчи, которая на самом деле представляет собой не какую-то новую технику, а комбинацию открытой и эндоскопической простатэктомии.

Подходы к использованию лапароскопических методов для РПЭ появились еще в 1992 году, однако разработчики этой техники смогли предложить ее реальные варианты только через 6 лет. До этого продолжительность операций достигала 12-13 часов, что неприемлемо для клинической практики. При этом наблюдалась значительная кровопотеря, поэтому американские хирурги пришли к выводу, что хотя теоретически выполнение таких операций возможно, практически это пока нецелесообразно.

Работа французских специалистов позволила сократить продолжительность лапароскопических операций РПЭ до 3-4 часов, что позволило приблизить этот метод к реальности. Постепенно начался переход к лапароскопическому доступу, причем основанием для продолжения дискуссии между приверженцами трансперитонеального и экстраперитонеального доступа служило то, что оба доступа обеспечивали примерное равенство результатов по большинству показателей, независимо от стадии опухолевого процесса. Большинство склонилось к тому выводу, что предпочтительным следует считать тот метод, которым лучше владеет данный хирург.

Экстраперитонеальный доступ является предпочтительным у пациентов с абдоминальным ожирением и индексом массы тела более 35, с абдоминальными операциями в анамнезе, а также с точки зрения меньшей продолжительности операции.

Докладчик указал на то, что существуют разные точки на правомерность отнесения лапароскопической техники к категории миниинвазивных, тем не менее, он показал, что по ряду параметров, характеризующих уровень хирургического стресса это отнесения является обоснованным.

Доктор А.Бахман привел ряд данных, характеризующих практику использования лапароскопической техники РПЭ восемью хирургами в клиниках Базеля (n = 550) и Леверкузена (n = 1200) за период 2001-07 гг. Он отметил, что за это время техника проведения операций непрерывно совершенствовалась, выявлялись и использовались ее новые преимущества.

Средняя продолжительность операции составляет 236 минут, проведение расширенной ЛАЭ увеличивает ее продолжительность на 40-60 мин., а выполнение нервосберегающей методики – на 10-20 мин. Средний возраст пациентов составляет 64 года, уровень ПСА 9,8 нг/мл, объем простаты – 60 мл. Объем кровопотери составлял в среднем 450 мл. ЛАЭ выполнена 54% пациентов, нервосберегающие операции – 51% пациентов.

Как правило, на 3-й день после операции проводится цистография, катетер удаляется в среднем через 5-6 дней, в 12% случаев возникает необходимость в повторном введении катетера. Средняя продолжительность госпитализации составляет 8,6 дня.

Распределение пациентов по стадиям выглядело следующим образом: рТ0 – 0,2%; рТ1 – 0,2%; рТ2 – 60%; рТ3 – 23%; прочие – 17%. Позитивный хирургический край имел место в 21% случаев, особенно при стадии рТ3, что говорит о больших перспективах для улучшения результатов.

Докладчик указал на такое важное преимущество лапароскопической техники, как уменьшение объема кровопотерь, что привело к потребности в гемотрансфузиях лишь в 1% интраоперационно и 4% постоперационно. Эти данные соответствуют приведенным в публикациях других авторов.

Число случаев конверсии не превысило 3%, низким был процент осложнений (9%), около 1% пациентов потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Д-р А.Бахман опроверг утверждения о том, что лапароскопические операции сопровождаются большим процентом онкологических осложнений: по данным авторитетных авторов, он составляет 0,1-0,18%. При этом частота выявления метастазов была тем выше, чем выше стадия опухолевого процесса. Частота выявления «позитивного края» составляла 12,7% при стадии рТ2, при стадии рТ3а она возрастала до 36,4%, а при стадии рТ3b – 50%.

Анализ темпов рецидивирования процесса по данным ПСА показывает, что к 3 годам после операции рецидивы имеют место у 94,9% пациентов, что требует проведения соответствующей терапии.

Докладчик также прокомментировал некоторые функциональные результаты лапароскопической РПЭ, в частности инконтиненции, потенции. Практика показывает, что врачи часто дают здесь более высокую оценку результатов, чем сами пациенты. В течение первых 4-6 недель происходит значительное снижение континентности, как и при открытой РПЭ, однако в последующий период до 3 месяцев после операции наблюдается значительное улучшение. Таким образом, в срок 3-6 месяцев после операции подавляющая часть пациентов контролируют свой сфинктер, тогда как еще до операции 25% пациентов предъявляли жалобы на отсутствие такого контроля.

А.Бахман представил аудитории медицинскую карту больного, которому производится лапароскопическая РПЭ.

Доктор Бахман представил коллегам видеофрагменты, демонстрирующие технику выполнения лапароскопической РПЭ, и прокомментировал их основные позиции.

Далее состоялся разбор клинических случаев хирургического лечения локализованного рака ПЖ, который провел профессор Б.Я.АЛЕКСЕЕВ.

Клинический случай 1. Больной М., 65 лет. При обследовании выявлено повышение ПСА до 12 нг/мл. Выполнена многоточковая биопсия ПЖ. Гистологически верифицирована аденокарцинома 6 (3+3) баллов по шкале Глисона. Пациент соматически сохранен. По данным ТРУЗИ и МРТ малого таза в правой доле ПЖ определяется узловой образование размерами 1,2 х 0,9 см без признаков нарушения капсулы железы. Объем ПЖ 72 мл. По данным комплексного исследования регионарных и отдаленных метастазов другой очаговой патологии не выявлено.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: дистанционная ЛТ на область ПЖ – 0%; ДЛТ на область ПЖ и зон регионарного лимфооттока – 0%; брахитерапия ПЖ – 5%; гормональная терапия в режиме МАБ – 0%; РПЭ – 94%.

Больному предложена ДЛТ на область ПЖ или РПЭ, он предпочел РПЭ. При гистологическом исследовании препарата после позадилонной РПЭ верифицирована аденокарцинома обеих долей ПЖ 7 (3+4) баллов по шкале Глисона без выходя за пределы капсулы железы. В одном из 17 удаленных лимфатических узлов выявлен микрометастаз аденокарциномы диаметром 3 мм без выхода за пределы капсулы узла.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: гормональная терапия в режиме МАБ – 5% (кстати, это метод, подтвержденный методами доказательной медицины); гормональная терапия агонистами ЛГРГ – 0%; динамическое наблюдение, контроль ПСА – 94%; ДЛТ на зоны лимфооттока – 0%; хирургическая кастрация (билатеральная орхэктомия) – 0%.

Выбрана выжидательная тактика. В течение года уровень ПСА оставался < 0,1 нг/мл. Далее отмечен последовательный рост уровня ПСА. При подсчете время удвоения ПСА составило 6 месяцев, скорость прироста ПСА – 2,2 нг/мл/год.

Данные интерактивного голосования по вопросу о том, какие диагностические методы обследования следует провести в первую очередь: остеосцинтиграфию, рентгенографию легких – 27%; КТ или МРТ малого таза – 50%; ТРУЗИ с биопсией зоны анастомоза – 22%.

В результате при комплексном обследовании очаговой патологии не выявлено.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: непрерывная гормональная терапия в режиме МАБ – 37%; интермиттирующая гормональная терапия агонистами ЛГРГ – 37%; ДЛТ на зону анастомоза – 0%; выжидательная тактика – 25%.

Клинический случай 2. Больной Н. 58 лет. При обследовании по месту жительства обнаружено повышение ПСА до 27,3 нг/мл. Выполнена биопсия ПЖ, верифицирована аденокарцинома ПЖ 7 (4+3) баллов по шкале Глисона. По данным ТРУЗИ ПЖ и МРТ в периферической зоне обеих долей ПЖ определяется узловое образование размерами до 2,2 х 1,8 см. При комплексном обследовании регионарного, отдаленного метастазирования другой очаговой и сопутствующей патологии не определяется.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: ДЛТ на область ПЖ – 0%; ТЛАЭ + ДЛТ на область простаты и зон регионарного лимфооттока в зависимости от результатов ТЛАЭ – 22%; брахитерапия ПЖ – 0%; гормональная терапия в режиме МАБ – 16%; РПЭ – 61%.

Больному предложено 2 варианта лечения: диагностическая ТЛАЭ, затем ДЛТ на область ПЖ и зон регионарного лимфооттока в зависимости от результатов ТЛАЭ или РПЭ. Больной категорически отказался от выполнения ДЛТ, в связи с этим выполнена РПЭ. При плановом морфологическом исследовании верифицирована аденокарцинома обеих долей ПЖ 7 (4+3) по шкале Глисона с инвазией за пределы капсулы железы и наличием 2 метастазов из 16 удаленных лимфоузлов с инвазией опухоли за пределы капсулы узлов и распространением в жировую клетчатку.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: гормональная терапия в режиме МАБ – 36%; гормональная терапия агонистами ЛГРГ – 21%; динамическое наблюдение, контроль ПСА – 10%; ДЛТ + гормонотерапия – 31%.

Больному назначена гормональная терапия агонистами ЛГРГ в интермиттирующем режиме.

Данные интерактивного голосования по вопросу о минимальном периоде индукции при интермиттирующей гормональной терапии: 1 мес. – 5%; 3 мес. – 35%; 6 мес. – 58%; 12 мес. – 0%; 18 мес. – 0%. Практика показывает, что 3-6-месячного курса более чем достаточно.

В ходе последующей дискуссии обсуждались две точки зрения на адъювантную ЛТ после РПЭ. Первую точку зрения – «за» проведение такой терапии – отстаивал в своем докладе профессор В.Б.МАТВЕЕВ.

Всеволод Борисович начал свое сообщение с указания на то, что рассматриваемая проблема достаточно сложна и неоднозначна, поэтому подход при выборе тактики для каждого конкретного пациента должен быть строго индивидуальным.

Прежде всего, внимание аудитории было заострено на вопросе о том, как положительный край резекции влияет на вероятность рецидива и выживаемость пациента. По данным Vis A. N., Schroeder F. N., Van der Kwast (2006), в случае наличия «+» края частота выявления биохимического рецидива составляет 33,3%, местного – 6,1%; при негативном крае эта частота снижается соответственно до 7,9% и 1,4%. По данным Connoly S. et. al. (2004), в случае наличия «+» края частота выявления биохимического рецидива составляет 42,9%, негативного – 7,8%, в отношении местного рецидива такой корреляции не выявлено.

В отношении того, какой «положительный край» опасен в отношении рецидива, докладчик указал на то, что шейка мочевого пузыря (основание простаты) является независимым прогностическим фактором выживаемости (Bianco F., 2003). Также опасны множественные «+»участки в области основания и средней части, а вот при выявлении единичного «+» края в области верхушки вероятность рецидива очень мала.

Преимущества применения адъювантной терапии после РПЭ основаны на малом объеме остаточной опухоли, преимуществе как можно более быстрого воздействия на остаточную опухоль до появления системного прогрессирования. Недостатком ее является отсутствие строгой корреляции между «+» хирургическим краем и появлением рецидива.

Обращаясь к данным доказательной медицины, профессор Матвеев привел результаты трех исследований (таблица).

Таблица: Адъювантная ДЛТ (рандомизированные исследования)
Исследование n Срок наблюдения Выживаемость, %
Безрецидивная Общая
АДЛТ Без АДЛТ АДЛТ Без АДЛТ
EORTC 23011; Lancet; Bella et. al., 2005 1005 5 лет 74.8 52.6 Нет различий
SWOG 8794; JAMA 2006; Thompson et al. 410 9,7 года 67 48 74 63
p = 0,11
ARO 96-02 385 3,3 года 81 60 Нет различий
      p < 0,0001

Все эти исследования подтвердили эффективность АДЛТ в плане увеличения безрецидивной выживаемости. В исследовании SWOG 8794 было показано, что медиана появления биохимического рецидива (ПСА > 0,4 нг/мл) в группе адъювантной ЛТ – 9,1 года, в группе наблюдения – 3 года (p < 0,001, HR–0,52). Таким образом, в отсутствие адъювантной ЛТ пациенты вынуждены прибегать к гормональной терапии с ее побочными действиями на 6 лет раньше, т.е. качество их жизни будет существенно ниже.

Таким образом, результаты рандомизированных клинических исследований показали 20-50% уменьшение биохимического рецидива, улучшение безрецидивной выживаемости и местного контроля, а значит – уменьшение необходимости проведения гормональной терапии и ее побочных эффектов, психологический комфорт пациента, хорошую переносимость и низкую токсичность немедленной АДЛТ.

Анализ эффективности послеоперационной ЛТ после РПЭ у больных с «+» краем по данным 417 работ за 1997-2002 г. (все нерандомизированные) также позволяет сделать вывод, что послеоперационная ЛТ улучшает местный контроль у больных с «+» хирургическим краем.

Вопрос о сроках начала ЛТ после РПЭ исследовался Pisansky et al. (J. Urology 2000) путем оценки влияния уровня ПСА на результаты спасительной ЛТ. Они установили, что чем ниже уровень ПСА перед началом ЛТ, тем выше ее эффективность. Влияние уровня ПСА на результаты адъювантной и спасительной ЛТ исследовалось также Stephenson et al. (2004, JAMA), показавшим, что ПСА до ЛТ (выше или ниже 2 нг/мл) является достоверным прогностическим фактором прогрессии.

Касаясь вопроса токсичности ЛТ, профессор Матвеев подчеркнул, что адъювантная ЛТ требует меньшей дозы (60-65 Гр) по сравнению со спасительной ЛТ (65-70 Гр). Однако в исследовании Van Cangh et al. (J. Urol., 1998) охватившем 48 и 52 больных, получавших адъювантную ЛТ 60 Гр или находившихся под наблюдением, было показано, что по истечении 24 месяцев в группах отсутствовали достоверные различия по параметру удержания мочи – 77% и 83%. Исследование SWOG 8794 подтвердило только кратковременную токсичность адъювантной ЛТ. Так, разница в частоте учащенного мочеиспускания и наличия неприятных симптомов, влияющих на качество жизни, через 2-5 лет мало отличалась от группы наблюдения.

SWOG 8794
Учащенное мочеиспускание, %
Тактика До лечения 6 недель 2 года 5 лет
Наблюдение 22 18 13 18
ЛТ 21 37 24 23
р 0.91 0.0041 0.056 0.55
Наличие неприятных симптомов, влияющих на качество жизни, %
Тактика До лечения 6 недель 2 года 5 лет
Наблюдение 47 43 41 49
ЛТ 53 71 46 49
р 0.72 0.0004 0.45 0.1

Проводя параллели с другими заболеваниями, такими как рак молочной железы (уменьшение местных рецидивов на 47% после резекции молочной железы), рак толстой кишки, рак языка, рак слюнных желез, при которых адъювантная ДЛТ улучшает результаты лечения больных, докладчик показал, что в этом плане рак простаты не отличается от других онкологических заболеваний.

Завершая свое выступление, профессор В.Б.Матвеев еще раз привел аргументы «за» адъювантную ДЛТ у больных с «+» краем: «+» край влияет на результаты лечения; токсичность адъювантной ЛТ низкая; она создает оптимальные условия для получения максимального лечебного эффекта, что подтверждается результатами нерандомизированных и рандомизированных исследований, а также параллелями с другими заболеваниями.

Часть I » Часть II » Часть III

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.