Новости онкологии

23 мая 2012

Правило не бывает без исключений

Эту житейскую истину умело используют в своем повседневном деле сосудистые хирурги МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского заслуженно вошел в историю нашей медицины как надежная школа сосудистых хирургов, обогатив отечественную сферу охраны здоровья многочисленными теоретическими и, прежде всего, практическими наработками. И сегодня хирурги МОНИКИ – там, где изыскиваются новые пути в лечении и реабилитации тяжелых больных, там, где утверждаются передовые медицинские технологии. На днях ими была проведена широкомасштабная научно-практическая конференция «Хирургия мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах». Сопредседателями конференции выступили министр здравоохранения Московской области Владимир Семёнов и директор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского член-корреспондент РАМН Геннадий Оноприенко.

– Названная проблема является одной из актуальных в современной ангиологии и ангиохирургии, – сказал на открытии конференции руководитель институтского отделения хирургии сосудов и ИБС профессор Перч Казанчян. – Этому способствовали обогащение наших знаний об этиопатогенезе заболеваний сосудов, изучение характера причин осложнений и летальности после различных реконструктивных вмешательств на аорте и магистральных артериях, а также анализ результатов патолого-анатомических исследований умерших пациентов. Такие врожденные патологии, как коарктация аорты, гипоплазия, аплазия артерии, патологические извитости, анатомические диспозиции и другие, не являются основной причиной заболеваний аорты и магистральных артерий и составляют небольшой процент – от 3% до 7%. В настоящее время известно, что патологии аорты и магистральных артерий в большинстве случаев являются системными, как атеросклероз, который поражает аорту и магистральные артерии более чем в 70% случаев.

Как отметил в своем докладе Перч Казанчян, прошло 40 лет от первой сочетанной операции коррекции мозгового и коронарного кровотока, которая была выполнена в 1972 г. в виде каротидной эндартерэктомии с аорто-коронарным шунтированием. Однако и в настоящее время вопрос тактики, а именно этапности и последовательности хирургического лечения больных с мультифокальным поражением, остается спорным. Большинство авторов отдает предпочтение поэтапной коррекции кровотока, считая подобную тактику более щадящей, связанной с меньшим операционным риском, что крайне важно, если учесть исходную тяжесть и пожилой возраст больных с ограниченными резервными возможностями.

Отделение хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского также является сторонником поэтапной коррекции кровотока, причем приоритетной для специалистов этого отделения стала коррекция в первую очередь мозгового или миокардиального кровотока. Однако, как сказал Перч Оганесович, нельзя быть категоричным при решении этого вопроса:

– В определенных ситуациях одномоментная коррекция кровотока является более безопасной и, пожалуй, не имеющей альтернативы, и она направлена на уменьшение риска развития послеоперационных осложнений в бассейнах некорригированных пораженных артерий. Вот почему мы, являясь принципиальными сторонниками поэтапной коррекции кровотока, не исключаем в ряде случаев выполнения одномоментной коррекции кровотока в нескольких артериальных бассейнах. Подобные ситуации мы рассматриваем как оправданные и вынужденные отступления от основной тактики лечения данной категории больных. Большое значение мы отдаем решению вопроса о выборе метода коррекции кровотока. Предпочитая менее травматичные методы, в то же время мы вполне способны обеспечить адекватность коррекции кровотока. Именно поэтому в комплексе применяемых нами лечебных мероприятий нашли место эндоваскулярные методы, а также мероприятия, проведение которых способствует снижению операционного риска и создает более благоприятные условия для выполнения последующих этапов операций. П. Казанчян обратил особое внимание на то, что разработка тактики лечения различных вариантов сочетанных поражений артерий таких бассейнов, как брахиоцефальный, коронарный, брюшной аорты (окклюзирующие поражения и аневризмы), и артерий нижних конечностей была и есть одним из основных научных направлений отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. Ф.М. Владимирского. Пользуясь случаем, Перч Оганесович поблагодарил коллективы отделений лучевой диагностики, неврологии, кардиопульмонологии, кардиохирургии, анестезиологии, реаниматологии МОНИКИ, потому что каждый из них вносит свою лепту в разработку данной крайне актуальной проблемы не только для здравоохранения Московской области, но и современной ангиохирургии в целом.

Конечно, для проведения своевременного обоснованного лечения необходима разработка конкретных алгоритмов хирургической тактики различных вариантов сочетанных поражений, что было отражено в докладах врача УЗИ Александра Дерзанова «Алгоритм обследования больных с атеросклеротическим поражением аорты и магистральных артерий» и научного сотрудника Романа Ларькова «Тактика хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных ветвей при мультифокальном атеросклерозе». В алгоритме лечения больных с многососудистыми поражениями важную роль играют рентгеноэндоваскулярные вмешательства, о которых доложил заведующий отделением ангиографии Антон Ващенко.

Говоря о принципах хирургического лечения сочетанных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах, П. Казанчян особо отметил как наиболее сложную задачу решение вопроса о тактике лечения сочетанных поражений при аневризме брюшного отдела аорты с болевым синдромом:

– Поэтапная тактика в данном случае не представляется возможной ввиду крайне высокой опасности разрыва аневризмы. В подобных ситуациях первым этапом необходимо, на наш взгляд, произвести резекцию аневризмы брюшной аорты, поскольку риск разрыва превышает риск послеоперационных кардиальных и неврологических осложнений. В целях снижения риска развития последних проводится интенсивная медикаментозная терапия. Сроки последующих этапов операций решаются с учетом исходной тяжести циркуляторных расстройств мозгового и коронарного кровотока.

С приветственным словом перед участниками конференции выступил руководитель отделения кардиопульмонологии академик РАМН Николай Палеев. Затем заведующий этим отделением профессор Филипп Палеев рассказал о принципах лечения ИБС у геронтологических больных. Руководитель рентгенотдела МОНИКИ профессор Мария Вишнякова доложила результаты исследований по теме «Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения мультифокальных поражений аорты и магистральных артерий».

Возможности миниинвазивной реваскуляризации миокарда в лечении больных с ИБС и сочетанным поражением аорты и магистральных артерий были раскрыты в одноименном докладе старшим научным сотрудником отделения хирургии сосудов и ИБС Павлом Сотниковым. Нужно обязательно заметить, что П. Казанчян заражает всех сотрудников отделения желанием заниматься научной работой. Вот и ответственный секретарь конференции, младший научный сотрудник отделения Максим Козорин успешно готовит диссертацию «Показания и результаты прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце» под руководством профессора.

В заключение Перч Оганесович еще раз подчеркнул, что лечение больных с мультифокальным нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах остается одной из самых серьезных и деликатных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. И эти слова, наверное, должен помнить каждый, кто держит в руках скальпель. Вот они:

– Достижения ангиохирургии и хирургии ИБС позволяют провести сложные реконструктивные вмешательства с одномоментной коррекцией кровотока в нескольких артериальных бассейнах. Однако следует учесть, что эти вмешательства травматичные, и далеко не всегда оправдано их выполнение у пожилых людей с ограниченными резервными возможностями, каковыми являются большинство больных с мультифокальным атеросклерозом. Более оправдана тактика поэтапной коррекции кровотока в бассейнах пораженных артерий. Не оправдано, на наш взгляд, проявление и излишней категоричности при решении вопросов тактического порядка. Необходим индивидуальный подход с объективной оценкой степени тяжести циркуляторных расстройств в бассейнах пораженных артерий, компенсаторных возможностей коллатеральных путей кровообращения и минимализации опасности развития послеоперационных осложнений в бассейнах некорригированных поражений. Нельзя исключать ситуации, когда обосновано отступление от тактики поэтапности лечения, расширение объема операции с одномоментной коррекцией кровотока в бассейнах пораженных артерий. Вообще, вопрос о выборе метода коррекции должен быть решен в пользу наименее травматичного. В этом аспекте должны быть учтены возможности и очевидные достижения эндоваскулярной хирургии. Я убежден, что их использование при наличии на то показаний расширяет наши возможности в оказании адекватной помощи больным данной категории.

Источник: Медицинская газета