Новости онкологии

3 декабря 2013

Что мешает развитию: Конкуренция за триллионы

В России рынок социальных услуг государственный. По данным Росстата за 2010 г. (более свежих цифр нет), среди 18 481 больницы и поликлиники частные – лишь15,5%. В образовании доля негосударственных учреждений в 2012 г. была 1,6% (также данные Росстата). В социальном обслуживании (помощь инвалидам, старикам и т.п.) число частных организаций еще меньше. Например, на рынке домов престарелых доля «частников» – около 1%, говорит предправления НП «Мир старшего поколения» (объединение негосударственных поставщиков услуг для пожилых) Алексей Сиднев.

У монополии государства не только исторические причины. Россия – социальное государство. Конституцией и федеральными законами населению гарантированы бесплатное здравоохранение и образование, а также некоторые виды социальных услуг. Из-за этого власть держит в собственности огромное количество социальных учреждений и не приватизирует их. Частный сектор работает на принципах свободы договора: хочу – откроюсь, хочу – закроюсь, рассуждает первый замминистра финансов Татьяна Нестеренко: «Как государству обеспечить исполнение гарантий, если частный бизнес ушел с этого рынка?»

Правительство и региональные власти ежегодно тратят триллионы рублей на медицину, образование, поддержку стариков, инвалидов, сирот и т.д. В 2014 г. только из федерального бюджета на финансирование медицины будет выделено 470,7 млрд. руб., а вместе с расходами регионов и Фонда обязательного медицинского страхования получится 2,5 трлн. руб. Всего по социальным статьям (здравоохранение, образование, социальная политика, культура) в консолидированном бюджете на следующий год заложено 7,6 трлн. руб.

Но качеством социальных услуг в государственном секторе потребители недовольны. Например, лишь 13% населения считают, что за последние годы улучшилось качество медицинских услуг, об обратном говорят 45%, свидетельствует опрос ВЦИОМ. Большинство из тех, кто обращается в частные клиники (люди от 25 до 40 лет с доходами не ниже средних), остаются довольны. Качество социальных услуг в негосударственных учреждения также, как правило, выше, и потребители этих услуг стараются, если есть возможность, обращаться именно к ним, отмечает директор Агентства социальной информации Тополева-Солдунова.

Конкуренция за госзаказ

В начале 2013 г. президент Владимир Путин поручил Агентству стратегических инициатив (АСИ) разработать «дорожную карту» расширения участия негосударственного сектора в сфере оказания социальных услуг. Проект карты готов (можно посмотреть на сайте asi.ru) и проходит согласование с профильными ведомствами.

Одна из основных мер – равный доступ государственных и частных социальных учреждений к бюджетному финансированию на оказание услуг в социальной сфере, рассказывает замдиректора АСИ по направлению «Социальные проекты» Анна Нестерова: «Часто государству выгоднее купить услугу, чем строить, допустим, новый детский сад». По ее словам, законодательных ограничений на привлечение частных организаций к оказанию социаль¬ных услуг нет. Но есть важные технические вопросы, которые предстоит решить: например, нужно ли обязать бюджетное учреждение участвовать в тендерах обязательно. Кроме того, нужны стандарты оказания социальных услуг и способы оценки их качества.

Речь не идет о том, что государство в 2014-2015 гг. одномоментно объявит огромное количество конкурсов на оказание социальных услуг, поясняет Нестерова. Сначала планируются пилотные проекты в заинтересовавшихся регионах. Для них власти выберут несколько социально значимых услуг, поставщиков которых они готовы отобрать на конкурсе. Примеры заказа услуг у частников уже есть, рассказывает Нестерова: Московская область закупает услугу ухода за пожилыми людьми, Самарская область – дошкольного образования, власти Пермского края – высокотехнологичной помощи.

Главная проблема – услуги можно закупать на три года, а инвесторы заинтересованы в долгосрочных контрактах, говорит первый зампред правительства Ульяновской области Александр Смекалин. В бюджетном законодательстве есть норма о том, что по конкретным контрактам власти могут принимать обязательства за пределы трехлетнего бюджетного цикла, отмечает Нестеренко. «Возможность есть, но риски для инвестора сохраняются, потому что размер бюджетных ассигнований известен только на ближайшие три года», – говорит Смекалин.

При дефиците бюджетных средств покупка услуги, а не строительство нового социального учреждения, – правильное решение, уверена директор центра образования «Наследник» и член Общественной палаты Любовь Духанина. По ее мнению, именно так нужно решать проблему с очередями в детские сады, а в будущем, когда дети подрастут, – с дефицитом мест в начальной школе. Потребности государства столь велики, что частный сектор пока их удовлетворить не может, предупреждает директор Института социального анализа и прогнозирования Татьяна Малева. Кроме того, бизнес не готов работать по тем расценкам, которые предлагает государство.

Можно не закупать услуги, а стимулировать потребителей к выбору более дорогих и качественных в частном секторе, считает руководитель отдела анализа и маркетинговых исследований проекта «Страна детей» (детский лагерь в Московской области) Леонид Проценко: «Например, родителям положена субсидия от 2000 до 15000 руб. на детский отдых. Ее можно давать не деньгами, а сертификатом, чтобы родители выбирали – отправить ребенка в частный или государственный лагерь». На участие в конкурсе бывают законодательные ограничения, говорит Проценко: «По СанПиН одна смена для детей-сирот должна длиться 21 день, а у нас она рассчитана на 14 дней».

Часть социальных услуг государство могло бы закупать у некоммерческих организации (НКО), следует из «дорожной карты». Речь идет об услугах, оказывать которые бизнесу невыгодно, а государству – слишком дорого, например услуги паллиативной помощи, отмечает Нестерова. Поддержке НКО в «дорожной карте» посвящен отдельный раздел. АСИ предлагает передавать НКО в долгосрочную льготную аренду помещения, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, и оказывать такую же финансовую поддержку, как и малому бизнесу: субсидирование ставки по кредитам, госгарантии и т.п.

Основной плюс НКО – возможность очень быстро менять подходы к оказанию услуг, делать какие-то вещи инновационно, говорит президент фонда «Волонтеры в помощь детям-сиротам» Елена Альшанская. Если для исполнения госзаказа потребуется работать по стандартам, которые разработает государство, то обращение к НКО теряет смысл. Базовые стандарты возможны, но жесткая регламентация вряд ли нужна, считает предправления «Благотворительного фонда развития паллиативной помощи детям» Юлия Чечет: «Иногда достаточно, чтобы врач пришел к ребенку 2 раза, а в сложной ситуации – 22».

Поделиться имуществом

Другое революционное предложение АСИ – передавать в управление частным учреждениям государственные объекты социальной инфраструктуры. Планируется, что в 2014 г. Минэкономразвития разработает условия и способы привлечения негосударственных организаций к управлению имуществом, а также подготовить несколько пилотных проектов, следует из проекта «дорожной карты». В 2016 г. АСИ предлагает оценить успешность пилотов и решить, нужно ли их тиражировать.

В июне 2013 г. правительство Москвы передало в управление «Европейскому медицинскому центру» (ЕМС) на 49 лет имущество бывшей больницы № 63. Инвестор вложит более 4,3 млрд. руб. в закупку нового оборудования и строительство четырех новых высокотехнологичных медицинских центров: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатального и реабилитационного. 40% пациентов ЕМС обязан принимать по системе обязательного медицинского страхования (ОМС), говорил заместитель мэра Москвы Леонид Печатников.

Низкие тарифы ОМС – основная причина того, что частные клиники неохотно участвуют в системе ОМС или частно-государственных проектах в здравоохранении. Тариф полностью не компенсирует расходы на оказание услуг. Например, не учитывает амортизацию основных средств и расходы на коммунальные услуги. Эти затраты государственным и муниципальным клиникам покрывают из федерального или регионального бюджета.

Когда ЕМС принимал решение о реконструкции 63-й больницы, то вообще не закладывал в бизнес-модель доходы от участия в ОМС, рассказывает гендиректор ЕМС Артем Гапеев. Поскольку речь идет об открытии комплексов в 2016-2017 гг., непонятно, что в тот момент будет являться регулируемым тарифом, объясняет он: «Что такое сейчас тариф в ОМС, это [даже сейчас] довольно загадочная история». Тариф ОМС не покрывает и трети расходов лечебно-профилактического учреждения, говорит заместитель гендиректора «Альфастрахования» по медстрахованию Андрей Рыжаков.

Инвестиционные затраты нужно включать в тариф, согласна Нестерова, эта мера будет обсуждаться. Но передача в управление бизнесу госимущества не ограничивается только проектами в медицине, отмечает она: можно передавать в управление детские садики, дома престарелых, детские дома, хосписы и т.д.

Чтобы эта мера заработала, нужны специализированные управляющие компании, отмечает Духанина. Если появится возможность брать социальные объекты в управление, то появление таких УК в России – дело времени, считает она: «В развитых странах такие компании давно есть. Они, например, управляют государственными школами».

Убрать барьеры

По действующим СанПиНам в домах престарелых должна быть палата интенсивной терапии, морг, кинозал на 150 мест и комната для хранения видеофильмов. Никто не против, чтобы бабушки и дедушки смотрели видеофильмы, но необходимости в этих предписаниях нет, отмечает Сиднев: технологии оказания помощи пожилым людям ушли вперед.

В сфере социального обслуживания СанПиНов нет вовсе или они устарели, отмечает один из авторов «дорожной карты», директор Независимого института социальной политики Лилия Овчарова. Планируется, что эти требования будут разработаны или приведены в соответствие с современными требованиями, отмечает она. Для домов престарелых СанПиНы лучше отменить совсем, считает Сиднев.

В медицине предлагается разрешить учреждениям не переоформлять лицензию при открытии новых клиник, а также пересмотреть санитарно-эпидемиологические и строительные требования. Самое важное – нехватка квалифицированного персонала, отмечает представитель сети клиник «Медси» Светлана Понкратова. Учебные программы медицинских ВУЗов не успевают за развитием технологий, и медицинским компаниям приходится нести расходы на повышение квалификации сотрудников, отмечает она: «Конкуренция за квалифицированный медицинский персонал жестче, чем конкуренция за потребителя».

Новый закон об образовании позволяет индивидуальным предпринимателям предоставлять услуги дошкольного образования в жилых помещениях. «Дорожной картой» предусмотрена разработка требований к таким помещениям. В сфере школьного образования планируется доработать сетевое взаимодействие образовательных учреждений, когда ученик может изучать какой-либо предмет не в своей школе. Для такого обучения планируется привлекать и частные школы.

Прежде всего, частным школам нужна имущественная поддержка, отмечает Духанина. Родители хотят, чтобы ребенок мог учиться в одной школе все 11 лет, но частные школы не могут этого гарантировать – у 99% здания в аренде на 3-5 лет. И нужно дорабатывать систему нормативно-подушевого финансирования, советует она: как и в случае со здравоохранением нормативы финансирования в образовании не учитывают амортизацию и расходы на коммунальные услуги. Их государственным школам компенсируют из бюджета, а частные школы вынуждены нести расходы самостоятельно.

Источник: Ведомости