Новости онкологии

23 октября 2019

Поговорим о нейроэндокринных опухолях?

Новости Европейского онкологического конгресса ESMO 2019: что нового в НЭО?

Несмотря на то, что Европейский онкологический конгресс (ESMO) не часто привлекает специалистов по нейроэндокринным опухолям, этой теме было посвящено в этом году несколько докладов, симпозиумов и постер-сессий. В последнее время в фокусе все чаще оказываются темы, посвященные вопросам преодоления резистентности к проводимой терапии, новым методам лечения, например, PRRT или применению комбинаций уже зарекомендовавших себя препаратов, вопросам увеличения доз.

Среди исследований, представленных на постер-сессии, интерес представляет исследование CLARINET FORTE. Первые результаты ожидаются в Q1 2020 года, но уже сейчас исследование представляет большой интерес, так как рассматриваемая группа – пациенты с НЭО ЖКТ с происхождением из средней кишки или ПЖ, ранее получавшие аналоги соматостатина (АСС) в качестве первой линии терапии c прогрессией. В качестве терапевтического лечения предлагается увеличение дозы АСС – ланреотида – за счет уменьшения интервала между введениями до 1 раза в 14 дней.

До сих пор одной из серьезных проблем у пациентов с карциноидным синдромом остается карциноидная болезнь сердца. В прошлом году во Франции стартовало большое исследование по изучению предиктивных маркеров развития карциноидной болезни сердца. Планируется набрать 600 пациентов в 19 клинических центрах за 5-летний период, которых будут затем наблюдать в течение 10 лет. Основным показателем прогноза развития карциноидной болезни сердца по-прежнему остается уровень 5-ГИУК. На данный момент уже включено 167 пациентов в 8 центрах.

Эффективности и переносимости высоких доз АСС посвящено и исследование итальянских онкологов. В исследование было включено 170 пациентов старше 70 лет, которым назначались АСС (ланреотид или октреотид) выше зарегистрированных доз в связи с прогрессией заболевания. Основная цель исследования состояла в оценке безопасности и переносимости проводимого лечения. Самыми частыми по локализации были НЭО ЖКТ – 55%, далее ПЖ – 27% и легких – 8%. Большинство опухолей были высокодифференцированными (G1 – 54%, G2 – 42%, типичный карциноид – 4%). Карциноидный синдром был отмечен у 31,7% пациентов. Медиана ВБП составила 20,18 мес. Нежелательные явления были отмечены у 25 пациентов (14,7%), среди которых наиболее частыми были: холецистит (4%), астения G1 (12%), гипергликемия G1 (8%), стеаторея G1 (76%). Авторы делают вывод, что увеличение дозы АСС у прогрессирующих пациентов пожилого возраста не только эффективно, но и сопоставимо по профилю безопасности со стандартными дозами.

На сессии, посвященной новым направлениям терапии НЭО, большое внимание было уделено исследованиям таргетных препаратов и различных комбинаций, которые проходят в настоящее время. Среди наиболее перспективных для опухолей ЖКТ и ПЖ хочется отметить исследования SANET-p (Surufatinib vs плацебо), COMPETE (Eve vs 177Lu-edo) с препаратами, которые пока не зарегистрированы в России, и SEQTOR (Eve vs STZ-5FU) и CABINET (Cabo vs плацебо). CABINET – исследование III фазы недавно зарегистрированного в России препарата кабозантиниб (Кабометикс^®), имеющего в настоящее время показание в первой и второй линии терапии рака почки. В исследовании CABATEN (Cabo+Atezo) исследуется его комбинация.

Представляет интерес исследование AXINET (Axi+Oct vs Oct), а также недавно завершившееся исследование SONNET по изучению эффективности комбинации ланреотида с темозоломидом у прогрессирующих пациентов с НЭО ЖКТ и ПЖ. Через 12 месяцев стабилизация заболевания отмечалась у 73% пациентов, частичный ответ – у 10,8%, прогрессия – у 16,2%. Медиана ВБП составила 11,1 мес.

На симпозиуме, который проводился при поддержке компании Ипсен, обсуждался вопрос реальной клинической практики и пути пациента от постановки диагноза до назначения лечения и смены терапии в случае прогрессии.

Диагноз НЭО по-прежнему вызывает трудности у клиницистов по всему миру, и, например, в США пациент в среднем посещает 5,7 разных специалистов на 12,7 визитах, прежде чем ему будет подтвержден диагноз «нейроэндокринная опухоль». При этом многие пациенты страдают от такого проявления НЭО, как карциноидный синдром, частота которого, однако, в течение последних двух десятилетий практически не изменилась и составляет 20-25%.

Известно, что первой линией медикаментозной терапии НЭО являются АСС. Недавно врачам был предложен новый инструмент для оценки прогноза при назначении АСС – онлайн-калькулятор TRASGU, с помощью которого можно рассчитать ожидаемую медиану ВБП при применении АСС исходя из индивидуальных характеристик пациента, таких как локализация, стадия и грейд опухоли, индекс пролиферации Ki-67 и других. Но даже своевременно назначенное лечение не всегда приводит к ожидаемому эффекту, поэтому иногда требуется смена текущей терапии. На конгрессе были приведены данные исследования, проводившегося в США, в ходе которого 91 пациент, ранее получавший октреотид с прогрессией на этой терапии, был переведен на ланреотид с положительным эффектом. Медиана времени до следующего прогрессирования составила 15,2 месяца. Подобная тактика позволяет, не меняя линии терапии, добиваться хорошего эффекта и тем самым увеличить ВБП с сохранением качества жизни.

К сожалению, иногда даже смена терапии в классе препаратов не приводит к достижению результата, особенно если идет речь о рефрактерной диарее при карциноидном синдроме. Несколько лет назад в Европе был зарегистрирован препарат телостристат – ингибитор L-триптофан гидроксилазы. Телотристат ингибирует продукцию серотонина и тем самым приводит к облегчению симптомов карциноидного синдрома. Эффективность препарата была показана в исследовании TELESTAR, после чего FDA в ускоренном порядке утвердило применение телотристата в сочетании с терапией аналогами соматостатина для лечения пациентов с проявлениями карциноидного синдрома, без адекватного контроля на фоне терапии АСС. На конгрессе ESMO были представлены данные наблюдательного исследования TELEPATH, посвященного оценке безопасности его длительного применения. Исследование включало 124 пациента, продолжительность наблюдения составила в среднем 102,6 недели. Комплаенс лечения был достигнут у 88,2% пациентов. Наиболее частыми НЯ были диарея (35,5%), тошнота (33,1%), и боль в животе (32,3%). При этом авторы исследования делают выводы, что телотристат хорошо переносится при длительном применении, а хорошее качество жизни и облегчение симптомов карциноидного синдрома сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

Интересны данные глобального опроса пациентов с диагнозом НЭО, который проводился с февраля по май 2014 года и включал 1928 пациентов из 12 стран мира.

Опрос продемонстрировал значительное влияние НЭО на качество жизни, трудоспособность и повседневную активность пациентов, а также значительную нагрузку заболевания на бюджет государства. Среди наиболее частых симптомов, которые отмечали у себя пациенты: мышечная слабость (56%), диарея (48%), боль в животе (41%) (рис.1). Среди всех сфер жизни наибольшее влияние заболевание по мнению пациентов оказывает на уровень жизненной энергии (70%), эмоциональное состояние (60%), возможность участия в повседневных активностях (54%) (рис.2).

Рисунок 1. Наиболее частые симптомы НЭО согласно опросу пациентов.

Рисунок 2. Влияние заболевания на КЖ согласно опросу пациентов.

Хочется отметить, что интерес к нейроэндокринным опухолям у специалистов со всего мира неуклонно растет, что отражается на улучшении уровня диагностики и результатах лечения пациентов с НЭО.