Рак желудка (С16)

Очень высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Японии, где она варьирует в пределах 80-90 (Ямагата: мужчины – 92, женщины – 39; Хиросима: мужчины – 86, женщины – 34). Высокие показатели регистрируются в Китае (Шанхай: мужчины – 32, женщины – 18). В странах Восточной Европы и Южной Америки заболеваемость раком желудка также высока. Самые низкие показатели фиксируются среди белого населения США (мужчины – 5, женщины – 2) и в некоторых западноевропейских странах. В России заболеваемость раком желудка достаточно высока (Санкт-Петербург: мужчины – 39, женщины - 18)

Самая высокая смертность от рака желудка зарегистрирована в Киргизии (мужчины – 47, женщины – 19), России (мужчины – 36, женщины – 15), Казахстане (мужчины – 32, женщины – 14) и Японии (мужчины – 31, женщины – 14). Смертность также велика в большинстве стран Восточной Европы. Самые низкие показатели смертности отмечены в США, Канаде, Новой Зеландии, а также в странах Западной и Северной Европы

Отмечено, что заболеваемость раком желудка снижается у мигрантов, перемещающихся в страны с более низким показателем заболеваемости. Наиболее характерным примером этого феномена является снижение заболеваемости раком желудка у японских и китайских переселенцев в США. Это подтверждает роль факторов образа жизни, в частности, питания в этиологии этого заболевания. В целом же в мире и в отдельных странах отмечается снижение заболеваемости и смертности от рака желудка. Стандартизованная по возрасту заболеваемость раком желудка в мире ежегодно снижается на 4–5%. Однако в ряде развитых стран растет заболеваемость раком кардиального отдела желудка

Средняя 5-летняя выживаемость больных раком желудка в Западной Европе составляет 18%, в США – 21%. Самый высокий показатель 5-летней выживаемости (53%) зафиксирован в Японии, и его можно объяснить проведением в этой стране массового скрининга. В целом 5-летняя выживаемость от рака желудка в мире колеблется в пределах 10-20%

Дескриптивные и аналитические эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о доминирующей роли факторов образа жизни (и, в большей степени, питания) в этиологии рака желудка. Важным доказанным фактором риска рака является инфекция Helicobacter pylori. Показано также, что риск развития рака желудка повышает потребление крепких спиртных напитков. В ряде исследований выявлена связь между курением и раком желудка

Изучению роли питания в этиологии рака желудка посвящено большое, количество эпидемиологических исследований, как проспективных, так и ретроспективных, методом "случай-контроль". В подавляющем большинстве этих исследований показана обратная связь между потреблением овощей и фруктов, особенно зеленых и желтых овощей, и ОР рака желудка. Риск развития рака желудка был снижен у людей, часто употреблявших лук и чеснок. В исследовании методом "случай-контроль", проведенном в Москве, выявлено, что потребление свежих овощей и фруктов, в т.ч. картофеля, капусты, чеснока и лука, статистически достоверно снижает риск рака желудка. Кроме того, показано, что употребление растительного масла и черного хлеба связано со статистически достоверным снижением ОР рака желудка

Вопрос о влиянии микронутриентов на риск развития рака желудка изучался во многих эпидемиологических исследованиях, однако, к сожалению, ингибирующее влияние некоторых витаминов и минералов на процесс канцерогенеза в желудке еще не установлен. Результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалась роль витамина А в профилактике рака желудка, оказались неутешительными. Ни в одном из них не было выявлено ожидаемого протективного эффекта высоких уровней, потребления витамина А на процесс канцерогенеза в желудке. Что же касается предшественников витамина А – каротиноидов, источником которых являются овощи и фрукты, в большинстве эпидемиологических исследований показано снижение ОР рака желудка до 0,3-0,6, связанное с потреблением бета-каротина и других каротиноидов. В эпидемиологических исследованиях, в которых у больных изучалось содержание бета-каротина в крови, выявлена отрицательная связь между его концентрацией и ОР рака желудка. Результаты интервенционных контролируемых исследований в США и Финляндии, в которых оценивалась эффективность приема бета-каротина для профилактики рака, не показали снижения ОР рака желудка в опытной группе. Однако в аналогичном исследовании, проведенном в Китае, в группе, получавшей бета-каротин, альфа-токоферол и селен, было отмечено снижение заболеваемости и смертности от рака желудка. Противоречивость результатов этих двух исследований можно объяснить тем, что у населения с достаточным уровнем потребления каротиноидов дополнительный его прием не оказывает антиканцерогенного влияния. В то же время у населения с недостаточным потреблением продуктов, богатых витамином А, дополнительный его прием способствует снижению риска развития рака желудка, а возможно, и других форм этого заболевания

Данные о протективном влиянии витамина С (аскорбиновой кислоты) на процесс канцерогенеза в желудке более убедительны. Во всех проспективных и ретроспективных исследованиях обнаружено достоверное, снижение риска развития рака желудка, связанное с высоким уровнем употребления витамина С с пищей. Высокая концентрация витамина С в крови ассоциируется со статистически достоверным снижением риска развития рака желудка

Повышает риск рака желудка избыточное потребление соли и соленой пищи. Имеет место выраженная и достоверная корреляция между различными показателями потребления соли и заболеваемостью раком желудка

Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, в т.ч. и в России, подтвердили связь между частым потреблением соленых продуктов питания и риском развития рака желудка. Как известно, соль как таковая не является канцерогенной, однако она повреждает слизистую оболочку и приводит к развитию реактивного воспаления и реактивной регенерации, а соответственно и к пролиферации эпителия и повышению синтеза ДНК. Последнее увеличивает вероятность развития злокачественной опухоли, так как усиление репликации клеток снижает вероятность репарации ДНК. Кроме того, поврежденная слизистая оболочка становится более проницаемой для канцерогенных веществ

Данные о влиянии методов хранения пищи указывают, что риск развития рака желудка снижается с модернизацией методов хранения. Использование в пищевой промышленности низких температур для хранения продуктов питания, а также широкое распространение домашних холодильников снизили заболеваемость раком желудка. Многими исследованиями показано, что отсутствие холодильника в семье приводит к 2-3-кратному повышению риска рака желудка

В проведенном в Москве исследовании избыточное потребление колбас статистически достоверно повышало риск развития рака желудка

Результаты эпидемиологических исследований по изучению роли нитрозосоединений в этиологии рака желудка не дали окончательного ответа, на этот вопрос. В двух исследованиях высокие уровни потребления нитратов привели к снижению риска. Это можно объяснить тем, что основным источником нитратов являются овощи, а, как было указано выше, они обладают защитным эффектом. В двух исследованиях выявлено повышение риска, связанное с потреблением нитритов; в остальных работах не выявлено влияния нитратов и нитритов на риск развития рака желудка. Исследование, посвященное изучению роли концентрации нитратов в воде, не выявило корреляции между высоким содержанием этих соединений в воде и заболеваемостью раком желудка. Нет также данных, указывающих на высокий риск рака желудка у рабочих, занятых в производстве или использовании азотных удобрений

Потребление жареного мяса, в частности приготовленного на открытом огне, повышает риск развития рака желудка. Это было доказано в эпидемиологических исследованиях в Швеции, США и Корее. Канцерогенность мяса, жаренного на открытом огне, можно объяснить образованием на его поверхности гетероциклических аминов, канцерогенность и мутагенность которых показаны в экспериментальных системах. В исследовании, проведенном в Москве, было выявлено статистически достоверное повышение риска, связанное с высоким уровнем потребления мяса, а также молока и масла. Аналогичная зависимость была отмечена в Италии, где избыточное потребление мяса, масла и маргарина среди людей с семейным раком желудка, приводило к повышению риска этой болезни. В ряде исследований, проведенных в основном в Европе и Америке, выявлена положительная связь между избыточной калорийностью питания, потреблением животных белков и жиров и риском развития рака желудка. Кроме того, по данным нескольких исследований, повышение риска связано также с избыточным весом или ожирением. Необходимо подчеркнуть, что влияние высококалорийной диеты, избыточного веса, повышенного потребления животных продуктов на риск развития рака желудка более выражено для рака кардиального отдела. По нашим данным, ОР рака кардии, связанный с высоким уровнем потребления белков животного происхождения, составляет 7, животных жиров – 7, насыщенных жирных кислот – 8, в то время как ОР рака некардиального отдела желудка – 2; 2 и 3 для животных белков, жиров и насыщенных жирных кислот соответственно. Американские исследователи считают, что рост заболеваемости раком кардиального отдела желудка связан с увеличением числа людей с избыточной массой тела

В большинстве эпидемиологических исследований выявлено повышение риска развития рака желудка, связанное с курением сигарет. ОР возникновения рака желудка у курильщиков равен 1,3-1,5. Отмечена дозозависимая связь между количеством сигарет, выкуриваемых в день, длительностью (стажем) курения и риском развития рака желудка, причем, в отличие от бытующего мнения, курение повышает риск как кардиального, так и других отделов желудка. Рабочая группа МАИР (2002 г.) пришла к заключению, что курение приводит к развитию рака желудка

Потребление алкоголя увеличивает риск развития рака желудка. Влияние алкоголя на процесс канцерогенеза в желудке не ограничивается кардиальным отделом. В исследованиях методом "случай-контроль", проведенных в Польше и России, было выявлено статистически достоверное повышение ОР кардиального и некардиального отделов желудка у мужчин и женщин, потребляющих чрезмерное количество алкогольных напитков, особенно водки. Курение усиливает канцерогенное влияние алкоголя. Результат взаимодействия этих двух факторов на риск развития рака желудка аддитивный

С начала 90-х гг. XX в. опубликовано более 40 сероэпидемиологических исследований, в которых выявлена связь между титром антител к IgG Helicobacter pylori и риском развития рака желудка. Ассоциация наиболее выражена для рака дистального отдела желудка, при котором ОР, связанный с инфекцией Helicobacter pylori, повышен в 6 раз. К сожалению, не во всех этих исследованиях скорректированы такие известные факторы риска развития рака желудка, как низкий социально-экономический статус, питание, курение и т.д. Подсчитано, что причиной 60% всех случаев рака желудка в Европе является Helicobacter pylori

Раку желудка обычно предшествуют атрофический гастрит и кишечная метаплазия – состояния, которые развиваются в результате воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка. Они, свою очередь, тесно связаны с инфицированностью Helicobacter pylori. В ряде исследований показано значительное (5 раз и выше) увеличение риска развития атрофического гастрита с кишечной метаплазией у людей, инфицированных Helicobacter pylori. Кроме того, имеются данные, указывающие на регрессию этого процесса после эрадикации Helicobacter pylori

Helicobacter pylori вызывает воспаление слизистой оболочки желудка, что влечет за собой увеличение синтеза простагландинов и гиперпролиферацию клеток и ингибирует апоптоз. Наиболее сильное повреждающее действие на слизистую оболочку желудка оказывают цитокинсодержащие линии Helicobacter pylori (СаА+). Инфицированность этим типом Helicobacter pylori, по-видимому, и играет ключевую роль в развитии рака желудка. Эта гипотеза требует подтверждения в серо-эпидемиологических исследованиях

Таким образом, роль Helicobacter pylori в этиологии рака желудка можно считать доказанной на основании эпидемиологических исследований, которые показали, что инфицированность Helicobacter pylori статистически достоверно, примерно в 2 раза, повышает риск развития рака желудка. Однако несомненно, что Helicobacter pylori – не единственная причина рака желудка. Во-первых, известно, что ОР развития злокачественных опухолей, связанный с воздействием инфекционных агентов, обычно значительно выше. Инфицированность вирусами гепатитов В и С, ВПЧ 16 и 18 типа в 20 и более раз повышает риск развития рака печени, шейки матки. Во-вторых, частота инфицированности Helicobacter pylori одинакова среди мужчин и женщин, в то время как раком желудка в 2 раза чаще болеют мужчины. Все вышесказанное подтверждает роль питания и других факторов образа жизни, таких как курение и потребление крепких спиртных напитков, в этиологии рака желудка. В одном эпидемиологическом исследовании рака желудка, проведенном в Москве, выявлено, что инфицированность Helicobacter pylori повышает риск развития рака желудка только у курящих, а курение повышает риск рака желудка только у Helicobacter pylori-положительных мужчин

Инфицированность Helicobacter pylori также, скорее всего, является причиной лимфомы желудка, которая развивается из лимфоидной ткани слизистой оболочки (mucosa associated lymphoid tissue – MALT). Эта достаточно редкая опухоль составляет не более 5% всех злокачественных опухолей желудка. Исследования показали, что более 90% больных MALT-лимфомой желудка Helicobacter pylori-позитивны и что инфицированность этой бактерией в более чем в 3 раза повышает риск развития MALT. Однако ввиду того, что в литературе опубликовано небольшое число наблюдений MALT, этиологическую роль Helicobacter pylori нельзя считать доказанной. Опубликованы результаты успешной антибиотикотерапии лимфом желудка, но по ряду методических причин, в первую очередь, отсутствия в этих исследованиях контрольной группы, не позволяет считать эффективной антибиотикотерапию при MALT доказанной.