Рак молочной железы (С50)
Заболеваемость РМЖ высока практически во всех развитых странах мира, кроме Японии, и низка в странах Азии, Африки и Южной Америки. Самая высокая заболеваемость РМЖ зафиксирована среди белого населения Австралии (Квинсленд) – 101, Гавайских островов – 101, Швейцарии (Женева – 97), США – 92, среди евреев в Израиле – 87. В то же время среди неевреек, проживающих в Израиле, заболеваемость низкая (28). Низка заболеваемость в Китае (Шанхай – 27) и Японии (Осака – 28). В России заболеваемость РМЖ не очень высока (Санкт-Петербург – 46)
Самая высокая смертность от РМЖ зафиксирована в Дании (29), Нидерландах (29), Великобритании (27), Израиле (26). В России смертность относительно невелика (17). Самая низкая смертность от РМЖ отмечается в Китае (4,5) и Японии (7,7)
Заболеваемость РМЖ растет у мигрантов, переезжающих из стран с низкой заболеваемостью в страны с высокой. Так, например, заболеваемость РМЖ в США значительно выше среди переселенцев японского и китайского происхождения, чем у японцев и китайцев, проживающих в Японии и Китае
В Северной Америке, Западной Европе и Австралии РМЖ составляет 30 % всех зарегистрированных случаев рака (исключая немеланомный рак кожи). В странах Восточной Европы доля случаев РМЖ в структуре злокачественных опухолей меньше: в России – 23 %, в Словении – 23%, Венгрии – 23%, Румынии – 23%, Польше (Варшава) – 21 %, Чехии – 21 %, Словакии – 20%, Белоруссии – 17%
Заболеваемость РМЖ растет в большинстве стран мира, особенно в странах Восточной Азии. В Китае ежегодный прирост заболеваемости РМЖ составил 5%. В то же время смертность от РМЖ во многих западных странах начала снижаться. Например, в США темп снижения составляет 1,7% в год
В России отмечается рост как заболеваемости, так и смертности от РМЖ. Интерпретация трендов заболеваемости и смертности от РМЖ трудна. Очевидно, что в заболеваемости РМЖ в течение длительного времени наблюдался рост. Однако его можно объяснить и возросшим уровнем скрининга среди женщин без симптомов РМЖ, особенно в последнее время. В частности, было установлено, что маммографический скрининг позволяет диагностировать изменения в молочной железе, которые гистологически могут быть квалифицированы как рак; но по клиническому течению оказались доброкачественными. Причины роста заболеваемости РМЖ могут отличаться в разных странах. В США, Великобритании и Норвегии рост заболеваемости объясняется возросшим скринингом. В большинстве европейских и других стран рост заболеваемости и смертности от РМЖ столь значителен, что вряд ли может объясняться только скринингом или улучшением регистрации впервые заболевших и учетом умерших
Прогноз РМЖ достаточно благоприятен. Наилучший показатель 5-летней выживаемости отмечен в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). Показатель выживаемости в Европе составляет 63-67 %. В целом лее в мире 5-летняя выживаемость равна 50-60 %
Р.МЖ является гормонозависимой опухолью. Скорее всего, РМЖ развивается в результате повышенной гормональной стимуляции. Фактором, определяющим уровень эстрогенной стимуляции или суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни, является возраст менархе и менопаузы и количество овуляций, последнее же, в свою очередь, определяется количеством беременностей. Беременность, как впрочем, и прием пероральных контрацептивов, содержащих прогестерон, приводят к супрессии овуляции и, соответственно, снижению эстрогенной стимуляции гормонозависимых органов. В мире отмечается значительная разница в гормональном статусе различных групп населения, которая выражается в разнице возраста менархе, менопаузы, роста и других конституциональных особенностей организма. Эта разница обусловлена как наследственными, так и приобретенными особенностями организма. Последние в значительной степени зависят от особенностей образа жизни и окружающей среды, питания. С другой стороны, факторы репродуктивного анамнеза, такие как возраст первых родов, количество родов, применение пероральных контрацептивов и других гормональных препаратов влияют на гормональный статус и, в первую очередь, на суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни
Синтез и метаболизм стероидных половых гормонов в значительной степени определяется типом питания, в частности, потреблением жиров. Насыщенные жирные кислоты ингибируют связывание эстрадиола глобулином, связывающим стероидные половые гормоны (СПГСГ), что является причиной высокой концентрации в плазме свободного эстрадиола. Расчеты, основанные на результатах эпидемиологических исследований, показали, что снижение концентрации эстрадиола в плазме на 17% должно привести к 4-5-кратному снижению риска РМЖ
Изучение роли эндогенных стероидных половых гормонов показало, что у женщин, больных РМЖ, концентрация в крови общего и свободного эстрадиола выше, чем у здоровых женщин соответствующего возраста. Эта разница наиболее выражена для женщин в менопаузе, у которых риск РМЖ статистически достоверно связан с концентрацией этих гормонов. Кроме того, в некоторых исследованиях выявлена связь между концентрацией или снижением связывающей способности СПГСГ и риском РМЖ. При высокой концентрации и высокой способности СПГСГ связывать эстрадиол снижается доля свободной его фракции, что приводит к уменьшению риска РМЖ
Репродуктивный анамнез играет важную роль в этиологии опухолей женских половых органов. Ранний возраст начала менструации (менархе) и поздняя менопауза повышают риск развития РМЖ. В исследовании, проведенном нами в Москве, как и в ряде других исследований, показано, что у женщин с возрастом менархе 15 лет и более ОР РМЖ снижен наполовину по сравнению с женщинами, у которых менструации начались до 13 лет. У женщин с поздней менопаузой (54 года и более) ОР увеличен в 4 раза по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступила до 47 лет. Роды снижают ОР РМЖ. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной, у женщины, которая родила одного ребенка, ОР снижен на 50 %. Более того, с увеличением количества беременностей, завершившихся родами, риск РМЖ продолжает снижаться, и у женщины, родившей 3 и более детей, риск на 65 % (ОР = 0,35) ниже, чем у нерожавших женщин. Ранние роды также являются фактором, снижающим риск РМЖ. Так, у женщин, которые родили первого ребенка до 25 лет, ОР РМЖ на 35 % ниже, чем у женщин, у которых первые роды были после 35 лет
Влияние применения комбинированных пероральных контрацептивов на риск развития РМЖ, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, остается не вполне ясным. В нескольких эпидемиологических исследованиях, в которых изучался риск РМЖ у женщин, применявших пероральные контрацептивы в возрасте более 45 лет, было выявлено статистически достоверное повышение риска. На основании детального анализа этих исследований было сделано заключение, что применение пероральных контрацептивов в период, предшествующий менопаузе, связано с риском развития РМЖ. Исследование, проведенное в Англии, показало повышение ОР РМЖ, связанного с приемом пероральных контрацептивов, у женщин в возрасте до 36. лет. Величина ОР в этой популяции также зависела от длительности применения пероральных контрацептивов, а у женщин с 8-летним анамнезом использования этих препаратов ОР был равен 1,7. В группе женщин, получавших препараты, в которых доза эстрогенов была ниже 50 мкг, ОР был ниже. Таким образом, можно заключить, что прием пероральных контрацептивов, скорее всего, повышает риск развития РМЖ
Гормонзаместительная терапия повышает ОР РМЖ на 35%. Однако после завершения приема этих препаратов риск РМЖ снижается до нормального. На основании анализа результатов нескольких эпидемиологических исследований, посвященных этой теме, подсчитано, что у женщин в возрасте 50-60 лет, получающих это лечение, кумулятивный риск РМЖ составляет 6 дополнительных случаев на 1000 населения, т.е. среди 1000 женщин, не получавших гормонзаместительную терапию, РМЖ заболевают 46, а среди 1000 женщин, которые получали это лечение, – 51
Выявлена связь употребления жиров, особенно животных жиров, мяса и молока, и количества потребляемых калорий с заболеваемостью РМЖ. Исследования показали, что уменьшение калорийности и ограничение употребления насыщенных жиров животного происхождения ингибируют процесс канцерогенеза в молочной железе. Уменьшение употребления жиров приводит к снижению уровней эстрона и эстрадиола у женщин детородного возраста. У женщин в менопаузе уменьшение доли жиров в калорийности пищи с 40 до 20% привело к выраженному (на 17%) снижению концентрации общего эстрадиола в плазме крови. Маркерами потребляемой энергии в детстве и во взрослом возрасте являются рост (темп роста), вес, а также уровень физической активности. У женщин очень важным маркером потребляемых калорий в детском возрасте является возраст начала менструации. Эпидемиологические исследования показали, что все перечисленные характеристики влияют на риск развития РМЖ
В частности, доказано, что ожирение – фактор риска для РМЖ. Показано удвоение ОР при увеличении ВРИ с 17 до 37. Повышенная физическая активность, как профессиональная, так и связанная со спортивными занятиями, снижает риск развития рака этого органа. В одном исследовании когорты американских женщин было показано, что у тех из них, кто в молодости активно занимались спортом, снижен риск практически всех гормонозависимых форм рака, а именно, РМЖ, рака яичника и эндометрия
Высокий (быстрый) рост, который, как и вес, отражает калорийность питания, но только в детстве и подростковом возрасте, и раннее начало менструаций являются доказанными факторами риска развития РМЖ. Соответственно невысокий рост и позднее начало менструации снижают ОР развития РМЖ, а возможно, других органов женской репродуктивной системы
Связь между употреблением животных жиров и риском развития РМЖ была показана во многих аналитических эпидемиологических исследованиях. В большинстве работ, опубликованных до середины 80-х гг. XX в., было выявлено, что риск развития РМЖ повышен у людей с высоким потреблением животных жиров и мяса. Однако аналитические эпидемиологические исследования последующих лет, в которых использовались более точные методы оценки потребления жиров и других нутриентов и усовершенствованные методы статистического анализа, внесли сомнения в существование причинной связи между потреблением жиров вообще и насыщенных жиров в частности и риском развития РМЖ
Когортное исследование американских медсестер, которое включало в себя 90 000 участниц, не выявило повышения риска развития РМЖ в группе женщин с высоким потреблением жиров вообще и, в частности, насыщенных жирных кислот, линолевой кислоты и холестерина. Однако метаанализ 12 исследований методом "случай-контроль" показал выраженное и статистически достоверное повышение риска развития РМЖ, связанное с высоким уровнем потребления жиров вообще (ОР=1,5) и насыщенных жиров в частности. В то же время метаанализ 13 других эпидемиологических исследований не выявил связи между потреблением жиров и РМЖ
Эпидемиология и этиология онкологических заболеваний
Таким образом, роль потребления жиров в этиологии РМЖ остается не доказанной. Высказывается предположение, что в исследованиях, где такая связь выявлена, скорее всего, не удалось отделить эффект потребления энергии от эффекта потребления жиров. Как известно, жиры являются наиболее энергоемким нутриентом, и большая часть потребляемых человеком калорий (более 40%), особенно в развитых странах, – представлены жирами. Необходимо отметить, что по крайней мере в двух исследованиях методом "случай-контроль", проведенных в Москве и Милане, показано, что у женщин с высоким потреблением полиненасыщенных жирных кислот риск развития РМЖ понижен
В некоторых исследованиях изучалась связь между риском развития РМЖ и содержанием жирных кислот в крови или жировой ткани. Не было отмечено различий в содержании жирных кислот в образцах жировой ткани больных с диагнозом РМЖ и в контрольной группе. В то же время в результате проведенного в Москве исследования, в ходе которого изучалось содержание жирных кислот в мембранах эритроцитов, было отмечено статистически значимое снижение риска развития РМЖ, связанное с повышенным содержанием линолевой кислоты среди пременопаузальных женщин и арахидоновой кислоты у женщин постменопаузального возраста
Положительная и статистически достоверная связь между потреблением спиртных напитков и риском развития РМЖ железы выявлена более чем в 20 когортных и ретроспективных эпидемиологических исследованиях. Результаты мета-анализа 38 эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между потреблением алкоголя и риском развития РМЖ, показали, что ОР на 30% выше у женщин, потребляющих спиртные напитки, чем у непьющих женщин. В исследовании методом "случай-контроль", проведенном нами в Москве, показано, что риск развития РМЖ статистически достоверно выше среди женщин, употребляющих спиртные напитки
Повышенный риск РМЖ передается от родителей детям. Риск развития РМЖ в 2-3 раза выше у женщин, родственницы которых болели РМЖ. В этих семьях РМЖ часто болеют и мужчины. Наследственная форма РМЖ чаще диагностируется у молодых женщин репродуктивного возраста. Молекулярные исследования показали, что наследственный РМЖ у молодых женщин этиологически связан с генами BRCA1 и BRCA2. Наследуемая мутация в этих генах предрасполагает к РМЖ и у мужчин. Гены BRCAI и BRCA2 также ответственны за семейный рак яичника
Описаны также наследственные, семейные формы первично-множественных опухолей. Синдром Линча или синдром множественных аденокарцином характеризуется семейным распространением первично-множественных аденокарцином ободочной кишки, молочной железы, эндометрия, яичника, поджелудочной железы, желудка, а также лейкоза и опухолей мозга. Наследуется синдром по аутосомальному доминантному типу
Значительно лучше изучен синдром Ли – Фраумени, причиной которого является наследуемая мутация в одном аллеле гена-супрессора р53. В семьях с этим синдромом повышен риск раннего РМЖ и детских опухолей, а именно мягкотканной саркомы, острого лейкоза, опухолей мозга, надпочечников, а возможно, и других опухолей
