Рак шейки матки (С53)

Самая высокая заболеваемость раком шейки матки (РШМ) регистрируется в Африке среди африканок (Зимбабве – 55) и Латинской Америке (Бразилия, Гоиания – 38, Колумбия, Кали – 30). В развитых странах заболеваемость низкая (США, белые – 7). Самая низкая заболеваемость в Европе отмечается в Финляндии (4) и Испании (Сарагоса – 6), в Азии (Китай – 3,3), Израиле (нееврейки – 2,0, еврейки – 7). В России (Санкт-Петербург) заболеваемость РШМ составляет 9

Смертность от РШМ колеблется между самым высоким показателем – более 10 в Мексике (17), Венесуэле (15), Тринидаде и Тобаго (15) и низким – 2 и меньше – в Греции (2), Финляндии (1) и Нидерландах (2). В России смертность от РШМ также низкая (5). В развивающихся странах доля РЩМ среди всех злокачественных опухолей у женщин составляет 15%, а в развитых странах – 4%

Заболеваемость и смертность от РШМ значительно снизились за последние десятилетия и продолжают снижаться. Это особенно заметно в западных странах, где проводится массовый скрининг, с помощью которого диагностируются ранние формы, рака и предрака шейки матки, что приводит к снижению не только смертности, но и заболеваемости раком этого органа. В России заболеваемость РШМ также снижается, однако отмечен рост заболеваемости среди молодых женщин

При РШМ 5-летняя выживаемость довольно высока. Лучшие ее показатели зарегистрированы в США и Европе (70 и 56% соответственно). В развивающихся странах этот показатель равен 48%

Дескриптивные эпидемиологические исследования выявили корреляцию между заболеваемостью РШМ и частотой инфицированности ВПЧ. Доля ВПЧ-положительных женщин значительно выше среди населения с высокой заболеваемостью РШМ, чем среди популяции с низкой заболеваемостью. ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживаются в подавляющем большинстве случаев РШМ и с меньшей частотой при других раках аногенитальной зоны. Необходимо отметить, что применение метода ПЦР для выявления вирусного ДНК способствовало получению более стабильных результатов и улучшению выявляемое™ ВПЧ

Частота выявляемости ВПЧ растет параллельно с выраженностью процесса малигнизации и при интраэпителиальной неоплазии III степени достигает 70%. При карциноме in situ, плоскоклеточном раке и аденокарциноме шейки ВПЧ выявляется в более чем 90% случаев. Частота выявляемости ВПЧ при РШМ практически одинакова во всех регионах мира. Исследование, проведенное МАИР, в котором были изучены препараты более 1000 случаев РШМ из 22 стран, ДНК ВПЧ была обнаружена в 93% всех случаев, ВПЧ 16 типа был выявлен у 50% всех опухолей, а ВПЧ 18; 45; 15 типов соответственно в 14; 8 и 5% всех случаев РШМ. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях, в которых использовался метод ПЦР

В когортных проспективных исследованиях изучена роль ВПЧ инфекции на разных стадиях канцерогенеза в шейке матки. В первом типе когортных исследований изучался риск развития интраэпителиальной неоплазии шейки матки у здоровых ВПЧ-положительных женщин. У них достоверно повышен риск развития интраэпителиальной неоплазмии. В одном из исследований, проведенных в США, обследовалась на инфицированность ВПЧ 241 женщина, и все они в дальнейшем наблюдались в течение 2 лет. ОР развития интраэпителиальной неоплазии шейки матки с выраженной дисплазией у ВПЧ-положительных женщин был равен 11; ОР был выше для HPV 16 и 18 типов, а у женщин с персистирующей инфекцией, т.е. у которых ВПЧ-инфицированность была выявлена в 3 и более последовательных тестах, ОР был 20. В целом кумулятивная заболеваемость интраэпителиальной неоплазией с выраженной дисплазией была 28% среди ВПЧ-положительных и 3% среди ВПЧ-отрицательных женщин. В другом аналогичном американском исследовании у 11 000 женщин, которые наблюдались в течение 4 лет, кумулятивный риск развития интраэпителиальной неоплазии с различной выраженностью дисплазии был 60%

Инфицированность ВПЧ также является определяющим фактором прогрессии интраэпителиальной неоплазии от слабой до выраженной дисплазии, предрака и РШМ. В исследовании, проведенном в Англии, из 26 женщин с развившейся в течение 19-30 мес. выраженной дисплазией у 22 (85%) при первичном обследовании выявлена инфицированность ВПЧ 16 типа. В то время как из 74 женщин, у которых не была выявлена выраженная дисплазия, только у 17 (23%) при первичном тестировании был выявлен ВПЧ 16 типа

Убедительные доказательства этиологической роли ВПЧ при РШМ получены в эпидемиологических исследованиях методом "случай-контроль". Суммируя результаты этих исследований, можно отметить, что носительство ВПЧ в 10 и более раз повышает риск развития рака. В большинстве исследований, где для выявления ДНК ВПЧ использовался метод ПЦР, показатели ОР варьируют в пределах 25-100. Наиболее часто при предраке и раке шейки матки обнаруживаются ВПЧ 16 и 18 типов

Серологические исследования, в которых изучались антитела к различным ВПЧ-антигенам и их связь с риском РШМ, дали аналогичные результаты, но показатели ОР были ниже

Изучению связи между применением пероральных контрацептивов и РШМ посвящено большое количество эпидемиологических исследований, однако другие факторы риска, которые могут присутствовать у женщин, использующих пероральные контрацептивы в раннем возрасте, осложняют интерпретацию этих результатов. Например, женщины, которые начинают принимать пероральные контрацептивы в раннем возрасте, до первых родов, скорее всего, раньше начинают активную половую жизнь, имеют больше партнеров и в связи с этим больше подвержены риску быть инфицированными ВПЧ, причинная связь которого с РШМ доказана. Поэтому результаты эпидемиологических исследований, в которых не учитывались эти факторы, не представляют интереса. В большинстве эпидемиологических исследований, опубликованных после 1985 г., эти факторы были учтены. При подсчете ОР делалась поправка на возраст первого полового контакта, количество сексуальных партнеров, применение барьерных методов контрацепции, наличие венерических заболеваний и т.д. В литературе опубликованы результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между применением пероральных контрацептивов и разными стадиями процесса канцерогенеза в шейке матки: дисплазией, интраэпителиальным (in situ) и инвазивным раком. Наиболее убедительные результаты получены для интраэпителиального рака. Во всех эпидемиологических исследованиях выявлено повышение риска такой формы рака у женщин, применявших пероральные контрацептивы, а в большинстве из них величина ОР зависела от длительности их применения. У женщин, применявших эти препараты более 10 лет, ОР был более 2,0, а в исследовании, проведенном в Англии, составлял 4,0. Результаты большинства работ, в которых изучалась связь между использованием пероральных контрацептивов и инвазивным раком, также указывают на ее наличие. У женщин, применяющих пероральные контрацептивы, кроме того, повышен риск аденокарциномы цервикального канала, опухоли, заболеваемость которой, в отличие от плоскоклеточного РШМ, имеет у молодых женщин тенденцию к росту

Риск развития РШМ повышен у курящих женщин. Связь между курением и РШМ подтверждена в работах, в которых ОР курения рассчитывался с учетом других известных факторов риска – инфицированность ВПЧ, сексуального анамнеза и применения пероральных контрацептивов. Очень важным аргументом в пользу причинной связи между курением и РШМ является обнаружение в опухолевых клетках, а также эпителии шейки матки курящих женщин аддуктов табакспецифических нитрозоаминов